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2. Name / Nombre*
4. WCCLS card # | Tarjeta #
5. Phone number | Telefono

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7. Email | Correo Electronico
9. Type of question or suggestion | Tipo de pregunta o sugerencia
   -- Select One --Account Questions | Preguntas sobre la cuentaPropose a Program | Proponga un programaComments / ComentariosSuggest a Purchase | Sugiera una compraOther / Otro
11. Title | Titulo
13. Author | Autor
15. Language | Lenguaje
17. Select | Seleccionar

    1. Book | Libro
    2. DVD
    3. Music CD | CD de Musica
    4. Magazine | Revista
    5. Audio Book | Audio Libro
    6. Other | Otro
19. Name of performer, presenter or program you would like to propose | Nombre del facilitador, presentador o programa que le gustaría proponer*
21. Who is the primary audience for this program? | ¿Quién es la audiencia principal de este programa?*

    1. Adults | Adultos
    2. Teens | Jovenes
    3. Children | Niños
23. Are you the presenter or performer of this program? | ¿Es usted el presentador o facilitador de este programa?*

    1. Yes | Sí
    2. No | No
25. Where did you hear about this program? | ¿Cómo se enteró de este programa?
27. Anything else you would like to add about this program? | ¿Hay algo más que le gustaría añadir a este programa?*
29. Write us a message | Escríbanos un mensaje*
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